2023年6月份典型案例教育材料
麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)“6·20”
地質(zhì)滑塌致4人死亡
項(xiàng)目基本情況：
麗水機(jī)場(chǎng)項(xiàng)目是根據(jù)國(guó)務(wù)院、中央軍委2016年12月30 日下達(dá)的《國(guó)務(wù)院中央軍委關(guān)于同意新建浙江麗水機(jī)場(chǎng)的批復(fù)》設(shè)立的建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目由機(jī)場(chǎng)主體工程（國(guó)務(wù)院、中央軍委批準(zhǔn)立項(xiàng)）、進(jìn)場(chǎng)道路工程（麗水市發(fā)改委審批）、取土及礦地綜合利用項(xiàng)目（麗水市發(fā)改委審批）等三個(gè)子項(xiàng)目組成。
1.土石方工程Ⅱ標(biāo)段合同情況。麗水機(jī)場(chǎng)土石方工程Ⅱ標(biāo)段由甘肅機(jī)械化公司中標(biāo)，并于2020年4月簽訂建設(shè)工程施工合同。2022年2月25日，甘肅機(jī)械化公司與華毅公司簽訂《邊坡防護(hù)勞務(wù)分包協(xié)議》，華毅公司負(fù)責(zé)麗水機(jī)場(chǎng)Ⅱ標(biāo)段填筑區(qū)邊坡防護(hù)施工，合同約定施工人員食宿及生活用水用電由勞務(wù)分包公司自行解決。
2.安全監(jiān)理情況。上海華東民航機(jī)場(chǎng)建設(shè)監(jiān)理有限公司承擔(dān)麗水機(jī)場(chǎng)項(xiàng)目監(jiān)理，浙江京安爆破工程有限公司負(fù)責(zé)土石方工程Ⅱ標(biāo)段爆破施工的安全監(jiān)理。具體職責(zé)包括：檢查施工承包人工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理制度及組織機(jī)構(gòu)和人員資格；檢查施工承包人專職安全管理人員的配備情況；在巡視、旁站和檢驗(yàn)過程中，發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量、施工安全存在事故隱患的，要求施工承包人整改并報(bào)委托人。經(jīng)調(diào)閱監(jiān)理合同、監(jiān)理日志、詢問監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人、施工單位負(fù)責(zé)人，上海華東民航機(jī)場(chǎng)建設(shè)監(jiān)理有限公司和浙江京安爆破工程有限公司基本履職到位。
3.機(jī)場(chǎng)土石方工程項(xiàng)目排水系統(tǒng)建設(shè)情況。麗水機(jī)場(chǎng)項(xiàng)目按批復(fù)劃分為兩個(gè)階段，第一階段為土石方、地基處理及邊坡工程。填挖方邊坡排水系統(tǒng)納入第一階段，填方邊坡排水系統(tǒng)主要包括填筑體盲溝、坡面收集雨水的馬道截水溝和豎向集水溝、坡腳溝，盲溝布置以不改變或不破壞原有水系統(tǒng)為原則，坡腳溝連接到場(chǎng)外水系。挖方邊坡排水主要包括坡頂截水溝、場(chǎng)內(nèi)集水溝。第二階段為飛行區(qū)工程、航站區(qū)工程、空管工程等，采用永久性排水系統(tǒng)。
4.活動(dòng)板房?jī)?nèi)工人情況。事發(fā)當(dāng)日，活動(dòng)板房?jī)?nèi)居住有18名工人和4名管理人員，均為華毅公司勞務(wù)人員。6月19日晚結(jié)束Ⅱ標(biāo)段填筑區(qū)邊坡防護(hù)工作后至6月20日事發(fā)前，上述人員均處于停工休息狀態(tài)。
事故經(jīng)過：
堆放在南明山街道麗沙村的活動(dòng)板房系坤立公司所有，華毅公司出于便利工人上下班的考慮，與坤立公司負(fù)責(zé)人金某某通過口頭約定，租賃坤立公司18間活動(dòng)板房用于工人住宿�；顒�(dòng)板房堆放場(chǎng)所系南明山街道麗沙村所有。坤立公司負(fù)責(zé)人金某某與麗沙村二隊(duì)村民陳某某、陳某某通過口頭協(xié)議，租賃該村章巷弄一塊集體土地作為活動(dòng)板房的堆場(chǎng)。該公司未向自然資源和規(guī)劃部門申請(qǐng)臨時(shí)用地審批，擅自將活動(dòng)板房堆放在村集體土地上。2022年6月20日13時(shí)15分許，南明山街道麗沙村章巷弄發(fā)生土體滑塌，華毅公司租賃的4間活動(dòng)板房被損毀，其中2間被掩埋，4人被困。災(zāi)害發(fā)生后，13時(shí)53分，消防救援部門、中心醫(yī)院相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展救援。13時(shí)58分，開發(fā)區(qū)管委會(huì)、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、南明山街道等單位負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。省市主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出指示，要求組織力量全力救援。市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)市應(yīng)急管理局、市消防救援支隊(duì)、市公安局、市自然資源和規(guī)劃局、機(jī)場(chǎng)指揮部等相關(guān)單位在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施指揮救援。浙江省第七地質(zhì)大隊(duì)技術(shù)人員，攜帶監(jiān)測(cè)、地質(zhì)調(diào)查等設(shè)備協(xié)助應(yīng)急救援工作。截至20日16時(shí)10分，經(jīng)全力救援，被困4人全部救出并送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
事故原因：
1.主要原因
氣象原因。根據(jù)氣象部門提供的記錄顯示，2022年5月26日至6月20日期間，全市共有三輪持續(xù)集中強(qiáng)降雨，最高日雨量超過200mm，達(dá)到大暴雨等級(jí)。全市發(fā)生地質(zhì)災(zāi)害災(zāi)險(xiǎn)情共138起，其中發(fā)生在風(fēng)險(xiǎn)防范區(qū)內(nèi)的災(zāi)險(xiǎn)情僅占全市的10.86%。6月20日0時(shí)至13時(shí)，以滑塌點(diǎn)為中心30km2內(nèi)的4個(gè)觀測(cè)點(diǎn)過程雨量分別為：九龍站87.1mm；南山站71.3mm；麗水站88.6mm；里河村站98.7mm。 強(qiáng)降雨導(dǎo)致雨水滲入到松散土體中，造成土體飽和、重度增大、力學(xué)強(qiáng)度降低，是導(dǎo)致滑塌的主要原因。
2.次要原因
（1）地質(zhì)原因
①滑塌體區(qū)域巖體節(jié)理裂隙較發(fā)育，巖石較破碎，周邊有四組節(jié)理發(fā)育，有利于地表水下滲；
②滑塌處微地貌為微型沖溝，上方平臺(tái)略低于周邊平臺(tái)，平臺(tái)匯水面積約3000m2，有利于地表水匯集；
③自然坡度較陡，上部坡度35-45°，下部約30°，相對(duì)高差約77m，滑塌啟動(dòng)后能提供較大勢(shì)能。
（2）工程原因
①施工過程中有渣土灑落，滑塌前凹溝中上部渣土厚度0.5-2.0m，面積454m2，方量約390m3，渣土結(jié)構(gòu)松散，穩(wěn)定性差，為滑塌提供啟動(dòng)物源。
②平臺(tái)開挖改變了原有徑流條件，造成降雨地表徑流變慢，入滲補(bǔ)給基巖裂隙水增多；滑塌后緣滑壁有多處基巖裂隙水排泄，滑塌當(dāng)天水量3~5L/min，水量較大，降低了土體的力學(xué)強(qiáng)度，為滑塌發(fā)生提供了啟動(dòng)條件。
特定的地形地貌、地質(zhì)構(gòu)造及工程擾動(dòng)是導(dǎo)致滑塌的次要原因。
3.間接原因
（1）活動(dòng)板房選址不當(dāng)。華毅公司未對(duì)板房設(shè)置點(diǎn)是否存在災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)。6月20日當(dāng)天，未及時(shí)組織工人撤離危險(xiǎn)區(qū)域。板房出租方坤立公司未向自然資源和規(guī)劃部門申請(qǐng)臨時(shí)用地審批，將活動(dòng)板房堆放在村集體土地上。
（2）板房區(qū)域管理缺失。甘肅機(jī)械化公司未及時(shí)清理灑落渣土；未向華毅公司等分包公司傳達(dá)麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)防指啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災(zāi)害Ⅳ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)信息；未將勞務(wù)分包公司活動(dòng)板房區(qū)域納入風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全管理范圍；6月20日，甘肅機(jī)械化公司未對(duì)工人的生活區(qū)域開展防汛檢查。
（3）麗沙村整村拆遷后，南明山街道、麗沙村村委對(duì)章巷弄地塊未進(jìn)行有效管理。對(duì)2022年3月坤立公司租賃村集體土地章巷弄區(qū)塊用于堆放活動(dòng)板房一事不知情，租賃事宜由村民通過口頭協(xié)議完成。
（4）開發(fā)區(qū)綜合行政執(zhí)法分局（開發(fā)區(qū)自然資源行政執(zhí)法隊(duì)）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)坤立公司違法用地行為，致使活動(dòng)板房違法堆放狀態(tài)延續(xù)至事發(fā)當(dāng)日。
滑塌是導(dǎo)致人員死亡的直接原因，活動(dòng)板房選址不當(dāng)、板房區(qū)域管理缺失、防汛檢查缺位、未及時(shí)查處違法用地行為是導(dǎo)致人員死亡的間接原因。
對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人提出如下責(zé)任認(rèn)定和處理建議：
（一）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)
屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。未明確職能相近部門加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)工程項(xiàng)目的行業(yè)監(jiān)管，防汛包保責(zé)任落實(shí)不到位，“縣領(lǐng)導(dǎo)包鄉(xiāng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)包村、村干部包戶到人”的名單未覆蓋已整村拆遷的麗沙村。信息通訊機(jī)制不完善，未及時(shí)、準(zhǔn)確將各類信息傳達(dá)落實(shí)到一線。責(zé)成麗水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向麗水市政府作出深刻檢查。
2.麗水機(jī)場(chǎng)建設(shè)指揮部
作為機(jī)場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目施工區(qū)域協(xié)調(diào)指揮機(jī)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，未按照各級(jí)防汛指揮部要求，將施工影響范圍內(nèi)勞務(wù)人員生活板房納入在建建筑工地臨時(shí)工棚排查范圍，防汛巡查檢查不到位。以已經(jīng)轉(zhuǎn)發(fā)《省防指關(guān)于啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災(zāi)害IV級(jí)應(yīng)急響應(yīng)通知》為由，未及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)“開發(fā)區(qū)防指群”發(fā)布的暴雨黃色、橙色預(yù)警信號(hào)以及山洪災(zāi)害黃色預(yù)警、開發(fā)區(qū)防指啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災(zāi)害IV級(jí)應(yīng)急響應(yīng)等通知，防汛履職不到位。責(zé)成麗水機(jī)場(chǎng)建設(shè)指揮部向麗水市政府作出深刻檢查。
3.南明山街道辦事處
屬地責(zé)任落實(shí)不到位，以麗沙行政村整村搬遷、章巷弄地塊無村民生產(chǎn)生活為由，未將章巷弄區(qū)塊集體土地納入有效管理；防汛包保責(zé)任未全覆蓋，對(duì)外來施工人員情況不清，管控缺失；未及時(shí)、準(zhǔn)確將防汛相關(guān)信息傳遞到轄區(qū)范圍內(nèi)村集體土地上的企業(yè)。責(zé)成南明山街道辦事處向麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)作出深刻檢查。
4.開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法部(開發(fā)區(qū)綜合行政執(zhí)法分局)
部門監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，未對(duì)麗沙行政村章巷弄地塊開展有效監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處坤立公司違法用地行為。責(zé)成開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法部向麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)作出深刻檢查。
5.項(xiàng)目建設(shè)施工相關(guān)單位
（1）華毅公司：未按照《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》開展有效管理，負(fù)責(zé)人缺乏防范山洪、滑塌等自然災(zāi)害安全知識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，租用活動(dòng)板房時(shí)僅考慮施工人員上班便利性，未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，強(qiáng)降雨期間未采取安全防范措施及時(shí)轉(zhuǎn)移人員，違反了《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定。建議住建部門依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》等法律法規(guī)，吊銷華毅公司的《安全許可證》《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，并給予相應(yīng)的行政處罰。
（2）甘肅機(jī)械化公司：未清理施工過程中灑落在山坳的渣土，未設(shè)置頂部平臺(tái)臨時(shí)排水設(shè)施，未全面落實(shí)企業(yè)制定的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分級(jí)管控制度，未將施工影響范圍納入安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍，未對(duì)三區(qū)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估；未落實(shí)公司制定的施工人員管理制度。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定。建議麗水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)甘肅機(jī)械化公司給予行政處罰。
（3）坤立公司：直接向村民租用村集體土地堆放活動(dòng)板房，未依法申請(qǐng)臨時(shí)用地審批，違反了《中華人民共和國(guó)土地管理法》規(guī)定。建議麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)按土地執(zhí)法委托事項(xiàng)給予行政處罰。
（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人行政處罰建議
1.廖某某，華毅公司負(fù)責(zé)人，未履行施工單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，建議麗水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》給予行政處罰。
2.金某某，坤立公司負(fù)責(zé)人，未依法申請(qǐng)臨時(shí)用地審批，建議麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)按土地執(zhí)法委托事項(xiàng)給予行政處罰。
3.李某某，甘肅機(jī)械化公司項(xiàng)目經(jīng)理，未根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建議麗水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給予行政處罰。
4.張某某，甘肅機(jī)械化公司項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人，未落實(shí)公司制定的施工人員管理制度，未及時(shí)傳達(dá)開發(fā)區(qū)防汛指揮部應(yīng)急響應(yīng)信息，防汛職責(zé)履行不到位，建議麗水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給予行政處罰。
5.趙某，甘肅機(jī)械化公司項(xiàng)目副經(jīng)理兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議麗水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給予行政處罰。
防汛應(yīng)注意的措施：
一、深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展、人民至上、生命至上理念，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展，把防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置，強(qiáng)化底線思維，切實(shí)提高防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)和防范化解風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的能力和水平，有效應(yīng)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害挑戰(zhàn)。
二、要建立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)防控工作機(jī)制，加強(qiáng)全鏈條監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)跟蹤、監(jiān)測(cè)預(yù)警、信息報(bào)送、應(yīng)急處置工作機(jī)制。堅(jiān)決糾正和克服“天災(zāi)不可抗，傷亡免不了”的消極思想、“不是地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)就不需要人員轉(zhuǎn)移”的麻痹思想、“干部只要到崗就是盡責(zé)”的免責(zé)思想、“臺(tái)風(fēng)一走、風(fēng)險(xiǎn)也走”的松懈思想，防止“想不到”的問題引發(fā)的各類風(fēng)險(xiǎn)
三、落實(shí)施工區(qū)和施工影響區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。科學(xué)合理設(shè)置施工人員生活區(qū)域，加強(qiáng)對(duì)分包單位的管理，杜絕以包代管，堅(jiān)決防范各類事故發(fā)生。汛期期間，要認(rèn)真開展隱患排查整治，根據(jù)氣象預(yù)警等級(jí)，迅速將相關(guān)預(yù)警信息告知所有參建人員。防汛Ⅳ級(jí)及以上應(yīng)急響應(yīng)期間,嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)值班制度，壓實(shí)防汛責(zé)任。防汛Ⅲ及以上應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)后，全面停止施工作業(yè)并切斷所有施工用電，視情將低洼地、臨時(shí)簡(jiǎn)易工棚等重點(diǎn)防御區(qū)域所有人員撤離至安全地帶。防汛應(yīng)急響應(yīng)解除后，對(duì)臨時(shí)建筑設(shè)施及圍擋墻、基坑、腳手架、模板支撐體系、施工用電等進(jìn)行全面安全狀況檢查，確認(rèn)符合要求后方可復(fù)工。
5月24日，省應(yīng)急管理廳、省自然資源廳、宣城市人民政府在廣德市聯(lián)合舉行2023年全省突發(fā)地質(zhì)災(zāi)害應(yīng)急演練，目的也是為應(yīng)對(duì)相關(guān)突發(fā)情況。每年夏季，雷電極端天氣經(jīng)常發(fā)生，2021年5月，皖北地區(qū)突降暴雨，公司某項(xiàng)目機(jī)房浸水有一米多深，嚴(yán)重威脅設(shè)備設(shè)施安全。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)，各項(xiàng)目部要做好類似極端天氣的防范工作，每名職工要做好極端天氣下的防護(hù)工作，確保人員、財(cái)產(chǎn)等安全。
